МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ПАКЕТАХ ГОБМП И ОСМС

ТМККК ЖАҢА МОДЕЛІ

 

Пакеттер тізімі үкіметтің 2019 жылғы 20 маусымдағы қаулысымен бекітілді

• № 420 (ТМККК)

• № 421 (МӘМС)

Екі пакет те 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап МӘМС жүйесін толық масштабты іске қосу арқылы күшіне енеді.

ТМККК жаңа моделі халықты денсаулық сақтау қызметтерімен жалпыға бірдей қамту принципін сақтайды және медициналық сақтандыру жүйесіне қатысуына қарамастан әрбір қазақстандыққа қолжетімді болып қалатын медициналық қызметтердің барлық негізгі түрлерін қамтиды.

ТМККК жаңа моделі аясында келесі қызметтер қол жетімді:

Жедел жәрдем және санитарлық авиация;

Алғашқы медициналық-санитарлық көмек;

Шұғыл стационарлық көмек

Паллиативтік көмек;

Онкология және туберкулез кезінде дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етуді қоса алғанда, әлеуметтік маңызы бар аурулар, негізгі созылмалы аурулар (25 топ) кезіндегі медициналық көмектің толық спектрі.

 

ӘЛЕУМЕТТІК МАҢЫЗЫ БАР ЖӘНЕ 25 НЕГІЗГІ СОЗЫЛМАЛЫ АУРУЛАР БОЙЫНША:

Консультациялық-диагностикалық көмек;

Амбулаториялық-дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету;

Стационарды алмастыратын көмек;

Жоспарлы стационарлық көмек;

Туберкулез кезіндегі медициналық оңалту.

 

МСАК ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Халықтың нысаналы топтарын профилактикалық егу және медициналық тексеру (скринингтер)

1 жасқа дейінгі балаларды патронаждау

Жүктілікті бақылау

Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау

Әлеуметтік маңызы бар аурулар кезіндегі медициналық-әлеуметтік көмек

Шұғыл медициналық көмек

Пациент жүгінген кезде МСАК маманын қабылдау және кеңес беру (жіті және созылмалы аурулардың асқынуы немесе асқынуы))

Салауатты өмір салты, репродуктивті денсаулық және отбасын жоспарлау мәселелері бойынша пациенттерге кеңес беру

Диагностикалық қызметтер, оның ішінде зертханалық диагностика

 

КДК ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Динамикалық бақылауды қоса алғанда, әлеуметтік мәні бар аурулардан зардап шегетін адамдарға медициналық-әлеуметтік көмек

Динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулары бар адамдарды бейінді мамандармен қабылдау және кеңес беру

Диагностикалық қызметтер, оның ішінде зертханалық диагностика

ТМККК ағымдағы редакциясында қарастырылған халықтың әлеуметтік осал топтарына арналған шұғыл стоматология МӘМС пакетіне өтті

 

СТАЦИОНАРДЫ АЛМАСТЫРАТЫН КӨМЕК ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Әлеуметтік маңызы бар ауруларды емдеу

Динамикалық бақылауға жататын созылмалы ауруларды емдеу

Тәулік бойы стационар жағдайында емдеуді қажет етпейтін диагноз қойғанға дейін стационардың қабылдау бөлімшесінде емдеу-диагностикалық іс-шаралар жүргізу

 

СТАЦИОНАРЛЫҚ КӨМЕК ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Жедел айғақтары бойынша ауруханаға жатқызу (азаматтардың барлық санаттары)

Динамикалық бақылауға жататын негізгі созылмалы аурулар кезінде жоспарлы стационарлық көмек

Әлеуметтік маңызы бар ауруларды емдеу

Жұқпалы ауруларды және қауіп төндіретін ауруларды емдеу

 

ПАЛЛИАТИВТІК КӨМЕК ЖӘНЕ МЕЙІРБИКЕ КҮТІМІ, ҚАЛПЫНА КЕЛТІРУ ЕМІ ЖӘНЕ МЕДИЦИНАЛЫҚ ОҢАЛТУ:

Туберкулезді бастан кешкен адамдарға медициналық оңалту

Паллиативтік көмек:

* туберкулезбен ауыратындарға

* онкологиялық аурулармен ауыратындарға

* терминалдық кезеңдегі созылмалы аурулар

* тұрақты күтімді қажет ететін өзіне-өзі қызмет көрсетуге толық немесе ішінара қабілетсіз адамдарға

 

 

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ-ДӘРІ-ДӘРМЕКПЕН ҚАМТАМАСЫЗ ЕТУ ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Динамикалық бақылауға жататын созылмалы ауруларды емдеу үшін;

Әлеуметтік маңызы бар ауруларды емдеу үшін;

Мамандандырылған емдеу өнімдерімен, иммунобиологиялық препараттармен қамтамасыз ету

2019 жылы ТМККК шығындары 972,7 млрд теңгені немесе бір адамға 52,5 мың теңгені құрады.

2020 жылы ТМККК шығындары 967,7 млрд теңгені немесе бір адамға 51,2 мың теңгені құрайды.

 

КҮТІЛЕТІН НӘТИЖЕЛЕР:

Медициналық көмектің қолжетімділігі мен сапасын арттыру:

* жалпы практика дәрігерлерінің учаскелерін ірілендіру (2,2 мыңнан 1,7 мың адамға дейін)

* әлеуметтік маңызды және 25 негізгі созылмалы аурулар (онкология, туберкулез, АИТВ/ЖИТС, диабет, жүрек-қан тамырлары және т. б.) кезінде амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету;

* халықты медициналық көмектің ең төменгі көлемімен толық қамту

* халықтың 70% зардап шегетін негізгі созылмалы жұқпалы емес аурулар кезінде тегін медициналық көмектің толық спектрін көрсету.

* қазақстандықтардың мемлекет кепілдік берген тегін медициналық қызметтер мен дәрі-дәрмектерге" қалта " шығыстарын нақты төмендету

* пациенттерді өз денсаулығын өзі бақылауға және денсаулықты басқарудың арнайы бағдарламаларына үйрету (АББ)

* ТМККК және МӘМС мәселелеріндегі өз құқықтары мен міндеттері туралы азаматтардың хабардар болуын арттыру

МӘМС пакетіне ТМККК-ден тыс медициналық қызметтер кіреді. Бұл қымбат зертханалық қызметтер мен тексерулер, кеңейтілген амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету, стационарды алмастыратын медициналық көмек, жоспарлы емдеуге жатқызу, қалпына келтіру емі мен медициналық оңалту. Консультациялық-диагностикалық көмек: дені сау ересектерді профилактикалық тексеру, балаларды мамандандырылған тексеру, 18 жасқа дейінгі балаларға, мүгедектерге, зейнеткерлер мен көп балалы аналарға арналған стоматология.

 

МІНДЕТТІ ӘЛЕУМЕТТІК МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ

Пакеттер тізімі үкіметтің 2019 жылғы 20 маусымдағы қаулысымен бекітілді

• № 420 (ТМККК)

• № 421 (МӘМС)

МӘМС пакеті ТМККК-ден тыс медициналық көмек көрсетуді, сондай-ақ медициналық қызметтердің жаңа түрлерін көрсетуді көздейді.

Тек сақтандырылған азаматтарға қол жетімді

(2020 жылға қарай халықтың 94,5% сақтандырылатын болады)

 

МӘМС ПАКЕТІНІҢ ТІЗІМІНЕ КІРЕДІ:

ТМККК шеңберінде ауруларды емдеуді қоспағанда ұсынылады:

Консультациялық-диагностикалық көмек (КДП))

Амбулаториялық-дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету

Стационарды алмастыратын көмек

Жоспарлы стационарлық көмек

Оңалту және қалпына келтіру емі

 

КДК ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Дені сау ересектерді профилактикалық мамандандырылған қарау

18 жасқа дейінгі балаларды профилактикалық мамандандырылған медициналық (скринингтік) тексеру – жылына 1 рет

Стоматология қызметтері (18 жасқа дейінгі балалар, мүгедектер, зейнеткерлер, көп балалы аналар үшін)

Дәрігер –мамандардың қабылдау, кеңес беруі және рәсімдер

МСАК деңгейінде динамикалық бақылауға жатпайтын созылмалы аурулары бар пациенттердің дәрігер-мамандарында бақылау

Зертханалық диагностика

 

СТАЦИОНАРДЫ АЛМАСТЫРАТЫН КӨМЕК ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Емдеуге жатқызуға себеп болған ауруды және оның асқынуларын емдеу (эстетикалық пластикалық операцияларды қоспағанда)

Қозғалуы шектеулі адамдарға созылмалы аурулардың асқынуы мен жедел жағдайы кезінде үйде стационар ұйымдастыру

Бейінді мамандардың қарауы және кеңес беруі

Диагностикалық қызметтер, оның ішінде зертханалық диагностика

Жоғары технологиялық медициналық қызметтерді қолдану

 

 

СТАЦИОНАРЛЫҚ КӨМЕК ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Бейінді мамандарды қарау және кеңес беру

Диагностикалық қызметтер, оның ішінде зертханалық диагностика

Емдеуге жатқызуға себеп болған ауруды және оның асқынуларын емдеу (эстетикалық пластикалық операцияларды қоспағанда)

Қан және оның компоненттерімен қамтамасыз ету

Жоғары технологиялық медициналық қызметтерді қолдану

Медициналық оңалту және қалпына келтіру емі

Емдік тағам

 

ПАЛЛИАТИВТІК КӨМЕК ЖӘНЕ МЕЙІРБИКЕ КҮТІМІ, ҚАЛПЫНА КЕЛТІРУ ЕМІ ЖӘНЕ МЕДИЦИНАЛЫҚ ОҢАЛТУ:

Мамандандырылған орталықтардағы (оңалту бөлімшелерінде) ересектер мен балаларға кейінгі кезеңді медициналық оңалту)

Амбулаториялық жағдайда балалар мен мүгедектерге арналған медициналық оңалту

 

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ-ДӘРІ-ДӘРМЕКПЕН ҚАМТАМАСЫЗ ЕТУ ДЕҢГЕЙІНДЕ:

Ересектерге арналған жіті ауруларды емдеу

(Аурулардың 7 тобы)

Дәрілік заттарды қолдана отырып, амбулаториялық деңгейде стационарлық емдеуді ауыстыру

МСАК деңгейінде динамикалық бақылауға жататын ауруларды емдеу

(Аурулардың 12 тобы)

КДК деңгейінде динамикалық бақылауға жататын ауруларды емдеу (21 ауру тобы)

Амбулаториялық деңгейде дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етудің халықаралық стандарттарына көшу

2020 жылы МӘМС шығындары 580 млрд теңгені немесе сақтандырылған әр адамға 41 мың теңгені құрайды.

 

 

КҮТІЛЕТІН НӘТИЖЕЛЕР:

Денсаулық сақтауды қаржыландыру 1,5 есеге артады

"Қалта" шығыстарының үлесі 2025 жылға қарай 42%-дан 30%-ға дейін төмендейді

Медициналық-санитариялық алғашқы көмек (МСАК) көрсетуге арналған шығыстар 40-тан 50%-ға дейін өседі. Халық қажетті тегін медициналық көмектің базалық көлемімен қамтамасыз етілетін болады.

Дені сау ересектер үшін профилактикалық тексерулер енгізілетін және басқару бағдарламалары шеңберінде аурулар тізімі кеңейтілетін болады (АББ)

Барынша үнемді және аз шығынды стационарды алмастыратын көмектің қолжетімділігі артады.

Стационарға жатқызу тек шұғыл жағдайларда немесе жоспарлы түрде, бірақ әлеуметтік маңызы бар, созылмалы немесе қоғам үшін қауіпті аурулар болған кезде ғана жүргізіледі.

Медициналық көмектің қолжетімділігі айтарлықтай артады

5 рет консультациялық-диагностикалық

* оңалту және қалпына келтіру 2,7 есе

* амбулаториялық-дәрілік. 2020 жылы тегін лек. 3,5 млн адамға дейін дәрі-дәрмекпен қамтамасыз етіледі.

 

МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ ЖҮЙЕСІНЕ ҚАТЫСУ ШАРТТАРЫ

 

МІНДЕТТІ ӘЛЕУМЕТТІК МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ ЖҮЙЕСІНЕ НЕГЕ ҚАТЫСУЫМ КЕРЕК?

Бұл клиника мен дәрігерді еркін таңдауға, сондай-ақ жеке медициналық ұйымдарға сақтандыру бойынша жүгінуге мүмкіндік береді; БІЛУ МАҢЫЗДЫ! МӘМС пакеті шеңберінде медициналық қызметтің ақысын клиника ММС қорымен келісім-шарт жасаған жағдайда ғана сақтандыру қаражатынан толық жабылатын болады.

Сақтандыру қымбат емді, диагностиканы және операциялардың шығынын жабады, сол арқылы сақтандырылушының емделуге арналған қалталы шығындарын және өзге де шығын болған жағдайда қаржылық тәуекелдерді төмендетеді.

Алынатын медициналық көмектің көлемі сақтандырылған адамның табысы мен жарналарының көлеміне байланысты емес.

Медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушылар дәрілік заттардың кеңейтілген тізбесіне қол жеткізе алады және ММС қорының жеткізушілері болып табылатын дәріханалардан қажетті препараттарды ала алады. БҰНЫ БІЛУ МАҢЫЗДЫ! Дәрі МӘМС пакетінің тізіміне кіруі керек

МӘМС қатысушысы ретінде сапасыз қызмет көрсету немесе азаматтың құқықтары бұзылған жағдайда Қордың сақтандырылған азаматтардың құқықтары мен мүдделерін қорғауы

Жарналар мен алынған медициналық қызметтер туралы ай сайынғы ақпаратты алу мүмкіндігі

 

► МЕН САҚТАНДЫРУ ЖҮЙЕСІНЕ ҚАЛАЙ ҚАТЫСА АЛАМЫН ЖӘНЕ САҚТАНДЫРЫЛҒАНЫМДЫ ҚАЛАЙ БІЛЕМІН?

Медициналық сақтандыру жүйесіндегі өз мәртебесін тексеру қажет:

* www.egov.kz сайтында ЖСН нөмірі бойынша немесе аумақтық ХҚКО-ға барып

• Медициналық ұйымыңызға барып, медициналық ақпараттық жүйедегі мәртебеңізді тексеру

Егер мемлекет ақша аударатын жеңілдік жасалған 15 санаттың біріне кірсеңіз, сіз автоматты түрде МӘМС қатысушысы боласыз

Егер сіз жалдамалы қызметкер болсаңыз және жұмыс беруші сіз үшін ақша аударатын болса, 2020 жылдан бастап жүйенің әлеуетті қатысушысы болып табыласыз

Жалдамалы қызметкерлер, жеке кәсіпкерлер, АҚК келісімшартшылары, өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар, дербес төлеушілер 2020 жылдан бастап өзіне жарна төлейді

 

► ҚАЛАЙ ЖӘНЕ ҚАЙДА ТӨЛЕУГЕ БОЛАДЫ?

МӘМС үшін жарналарды "Азаматтарға арналған үкімет" мемкорпорациясының банктік шотына терминалдар, екінші деңгейдегі банктер немесе "Қазпошта" бөлімшелері арқылы қолма-қол ақшамен де, қолма-қол ақшасыз да төлеуге болады.

Жарна төлем жүргізілетін айды (кезеңді) міндетті түрде көрсете отырып, төлем төлеушінің өзі де, сондай-ақ ол үшін үшінші тұлғалар да төлей алады.

2-3 жұмыс күні ішінде қаражаттың қайтарылуын тексеру қажет. Мүмкін жіберілген қателері үшін қаражат аудару кезінде ЖСН немесе аты-жөні дұрыс болмаса, төлем 10 АЕК асып кетсе ақша түспеуі мүмкін.

 

► ЖАРНАНЫҢ МӨЛШЕРІ ҚАНДАЙ?

Қызметкерлер үшін жұмыс берушілердің аударымдары:

* 2018-2019 жылдары 1,5%

• 2020-2021 жылдары 2% * 2022 жылдан бастап ЕТЖ - 3%

Қызметкерлердің жарналары:

* 2020 жылы жалақының 1%

* 2021 жылы 2%

• 20% - әлеуметтік сақтандыру қорына

* 10% - төлеушінің тіркелген жері бойынша Мемлекеттік кірістер органдарына табыс салығын төлеуге

 

► МӘМС ҮШІН ТӨЛЕНГЕН ЖАРНАЛАР ҚАЙДА КЕТЕДІ?

МӘМС-ке келіп түскен барлық қаражат сенімгерлік басқару шарты жасалған Ұлттық банкте сақталады және кейіннен МӘМС шеңберінде көрсетілетін қызметтерді төлеуге жіберілетін болады

 

► ЕСТЕ САҚТАУ МАҢЫЗДЫ!!!

Заңды тұлғалар есептелген аударымдарды және/немесе жарналарды мемлекеттік корпорация арқылы кірістерді төлеу айынан кейінгі айдың 25-күнінен кешіктірмей қордың шотына аударады.

Егер Сіздің қызметкерлеріңіз мемлекет есебінен жеңілдік жасалған санатқа кіретін болса, олар үшін төлем жасаудың қажеті жоқ.

 

 

 

НОВАЯ МОДЕЛЬ ГОБМП

Перечни пакетов были утверждены Постановлением Правительства от 20 июня 2019 года

  • №420 (ГОБМП)
  • №421 (ОСМС)

 

Оба пакета вступают в силу с 1 января 2020 года с полномасштабным запуском системы ОСМС.

 

v Новая модель ГОБМП сохранит принцип всеобщего охвата населения услугами здравоохранения и включит в себя все основные виды медицинских услуг, которые останутся доступными каждому казахстанцу вне зависимости от его участия в системе медицинского страхования.

 

В рамках новой модели ГОБМП КАЖДОМУ будут доступны следующие услуги:

  •  Скорая помощь и санитарная авиация;
  •  Первичная медико-санитарная помощь;
  •  Экстренная стационарная помощь
  •  Паллиативная помощь;
  •  Полный спектр медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, основных хронических заболеваниях (25 групп), включая лекарственное обеспечение при онкологии и туберкулезе.

 

 ПРИ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ И 25 ОСНОВНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

 

  •  Консультативно-диагностическая помощь;
  •  Амбулаторно-лекарственное обеспечение;
  •  Стационарозамещающая помощь;
  •  Плановая стационарная помощь;
  •  Медицинская реабилитация при туберкулезе.

 

НА УРОВНЕ ПМСП:

 

  •  Профилактические прививки и медицинские осмотры (скрининги) целевых групп населения
  •  Патронаж детей до 1 года
  •  Наблюдение беременности
  •  Динамическое наблюдение больных с хроническими заболеваниями (25 групп заболеваний)
  •  Медико-социальная помощь при социально-значимых заболеваниях
  •  Неотложная медицинская помощь
  •  Прием и консультация специалиста ПМСП при обращении пациента (острые и или обострение хронических заболеваний)
  •  Консультирование пациентов по вопросам здорового образа жизни, репродуктивного здоровья и планирования семьи
  •  Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика

 

 

v  НА УРОВНЕ КДП:

 

ü      Медико-социальная помощь лицам, страдающим социально-значимыми заболеваниями, включая их динамическое наблюдение

ü      Прием и консультации профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями, подлежащими динамическому наблюдению

ü      Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика

!!! Экстренная стоматология для социально-уязвимых категорий населения, предусмотренная в текущей редакции ГОБМП, перешла в пакет ОСМС

 

v НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ:

ü      Лечение социально значимых заболеваний

ü      Лечение хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению

ü      Проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара

 

v НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ:

 

ü      Госпитализация по экстренным показаниям (все категории граждан)

ü      Плановая стационарная помощь при основных хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению

ü      Лечение социально-значимых заболеваний

ü      Лечение инфекционных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность

 

 

v ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ УХОД, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:

 

ü      Медицинская реабилитация лицам, перенесшим туберкулез

 

ü      Паллиативная помощь:

  • больным туберкулезом
  • больным онкологическими заболеваниями
  • хронические заболевания в терминальной стадии
  • лицам полностью или частично неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном уходе

 

v НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНО-ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

 

ü      Для лечения хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению;

ü      Для лечения социально-значимых заболеваний;

ü      Обеспечение специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими препаратами

 

v Затраты на ГОБМП в 2019 году составляли 972,7 млрд тенге, или 52,5 тыс. тенге на человека.

 

В 2020 году затраты на ГОБМП составят 967,7 млрд тенге или 51,2 тыс. тенге на человека.

 

v ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

 

ü Повышение доступности и качества медицинской помощи за счет:

 

  • разукрупнения участков врачей общей практики (с 2,2 тыс. до 1,7 тыс. человек)

 

  • амбулаторного лекарственного обеспечения при социально-значимых и 25 основных хронических заболеваниях (онкология, туберкулез, ВИЧ/СПИД, диабет, сердечно-сосудистые и др.);
  • полного охвата населения минимальным объемом медицинской помощи
  • оказания полного спектра бесплатной медицинской помощи при основных хронических неинфекционных заболеваниях, которыми страдает 70% населения).
  • реального снижения «карманных» расходов казахстанцев на гарантированные государством бесплатные медуслуги и лекарства
  • формирования навыков у пациентов самоконтроля состояния здоровья и недопущения острых состояний посредством участия в специальных программах управления здоровьем (ПУЗ)
  • повышения информированности граждан о собственных правах и обязанностях в вопросах ГОБМП и ОСМС

 

 

v В ПАКЕТ ОСМС будут входить медицинские услуги сверх ГОБМП. Это дорогостоящие лабораторные услуги и обследования, расширенное амбулаторное лекарственное обеспечение, стационарозамещающая медицинская помощь, повышенный доступ к плановой госпитализации, восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Консультативно-диагностическая помощь: профилактический осмотр здоровых взрослых, специализированные осмотры детей, стоматология для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров и многодетных матерей.

 

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

 

v Перечни пакетов были утверждены Постановлением Правительства от 20 июня 2019 года

  • №420 (ГОБМП)
  • №421 (ОСМС)

 

Пакет ОСМС предусматривает оказание медпомощи, сверх ГОБМП, а также новых видов медуслуг.

!!! Доступен только застрахованным гражданам


(К 2020 году 94,5% населения будут застрахованы)

 

 

В ПЕРЕЧЕНЬ ПАКЕТА ОСМС ВХОДИТ:

 

!!! Предоставляется за исключением лечения заболеваний в рамках ГОБМП

 

  • Консультативно-диагностическая помощь (КДП)
  • Амбулаторно-лекарственное обеспечение
  • Стационарозамещающая помощь
  • Плановая стационарная помощь
  • Реабилитация и восстановительное лечение

 

 

НА УРОВНЕ КДП:

 

  • Профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых
  • Профилактические специализированные медицинские (скрининговые) осмотры детей в возрасте до 18 лет – 1 раз в год
  • Услуги стоматологии (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей)
  • Прием, консультации и процедуры у врачей – специалистов
  • Наблюдение у врачей-специалистов пациентов с хроническими заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению на уровне ПМСП
  • Лабораторная диагностика
  • Инструментальные исследования и функциональная диагностика

 

НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ:

 

  • Лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций)
  • Организация стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью
  • Осмотр и консультации профильных специалистов
  • Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика
  • Применение высокотехнологичных медицинских услуг

 

НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ:

 

  • Осмотр и консультации профильных специалистов
  • Диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика
  • Лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций)
  • Обеспечение кровью и ее компонентами
  • Применение высокотехнологичных медицинских услуг
  • Медицинская реабилитация и восстановительное лечение
  • Лечебное питание

 

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И СЕСТРИНСКИЙ УХОД, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:

  • Медицинская реабилитация позднего этапа взрослым и детям в специализированных центрах (отделениях реабилитации)
  • Медицинская реабилитация для детей и инвалидов, в амбулаторных условиях

 

НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНО-ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:

  • Лечение при острых заболеваниях для взрослых
    (7 групп заболеваний)
  • Замещение стационарного лечения амбулаторным уровнем с применением лекарственных средств
  • Лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне ПМСП
    (12 групп заболеваний)
  • Лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне КДП (21 групп заболеваний)
  • Переход к международным стандартам лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне

 

Затраты на ОСМС в 2020 году составят 580 млрд тенге или 41 тыс. тенге на 1 застрахованного.

 

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

 

 Финансирование здравоохранения увеличится в 1,5 раза

 Доля «карманных» расходов к 2025 году снизится с 42% до 30%

 Расходы на оказание первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) вырастут с 40 до 50%. Население будет обеспечено необходимым бесплатным базовым объемом медпомощи
 

 Будут внедрены профосмотры для здоровых взрослых и расширен список заболеваний в рамках Программ управления (ПУЗ)

 Повысится доступность более экономичной и малозатратной стационарозамещающей помощи.

 

Госпитализация в стационары будет производиться только в экстренных случаях, или в плановом порядке, но только при наличии социально-значимых, хронических или опасных для общества заболеваний

 Произойдет существенное повышение доступности медпомощи

  • консультативно-диагностической в 5 раз
  • реабилитационной и восстановительной в 2,7 раза
  • амбулаторно-лекарственной. В 2020 году бесплатными лек. препаратами будет обеспечено до 3,5 млн человек.

 

7. УСЛОВИЯ УЧАСТИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

 

ЗАЧЕМ МНЕ УЧАСТВОВАТЬ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОСМС)?

 

Это возможность самостоятельного выбора клиники и врача, а также обращения по страховке в частные медицинские организации; ВАЖНО ПОМНИТЬ! Расходы клиники на оказание медуслуг в рамках пакета ОСМС будут полностью покрыты из страховых средств только при условии, что медорганизация заключила контракт с Фондом СМС

 

Страховка покрывает дорогостоящее лечение, диагностику и операции, снижая тем самым карманные расходы застрахованного на лечение и финансовые риски в случае непредвиденных трат

 

Объем получаемой медпомощи не зависит от доходов и величины взносов застрахованного

 

Участники системы медстрахования получают доступ к расширенному перечню лекарственных средств и могут получить необходимые препараты в аптеках, являющихся поставщиками Фонда СМС. ВАЖНО ЗНАТЬ! Лекарство должно входить в перечень пакета ОСМС

 

Защита Фондом прав и интересов застрахованных граждан в случае некачественного обслуживания или нарушения прав гражданина, как участника ОСМС

 

Возможность получения ежемесячной информации о взносах и полученных медуслугах

 

► КАК УЗНАТЬ ЗАСТРАХОВАН ЛИ Я И КАК СТАТЬ УЧАСТНИКОМ СИСТЕМЫ?

 

Необходимо проверить свой статус в системе медстрахования:

 

Если вы входите в одну из 15 льготных категорий, за которых отчисления производит государство, вы автоматически становитесь участником ОСМС

 

Если вы являетесь наемным работником и работодатель производит за вас отчисления, вы являетесь потенциальным участником системы с 2020 года

 

Наемные работники, индивидуальные предприниматели, договорники ГПХ, самозанятые граждане, самостоятельные плательщики начнут производить взносы ЗА СЕБЯ с 2020 года

 

► КАК И КУДА ПЛАТИТЬ?

 

Можно оплачивать взносы за ОСМС как наличными, так и безналичным платежом на банковский счет Госкорпорации «Правительство для граждан» через терминалы, банки второго уровня или отделения «Казпочты».

 

Оплачивать может как сам плательщик, так и третьи лица за него, обязательно указывая месяц (период), за который производится уплата взноса

 

Необходимо проверить возврат средств в течение 2-3 рабочих дней. Такое возможно из-за допущенных ошибок при перечислении средств, как неверно указанный ИИН или ФИО, некорректно высчитанные ставки и превышение базы отчисления сверх 10 МЗП

 

► КАКОВ РАЗМЕР ВЗНОСА?

 

Отчисления работодателей за работников:

 

Взносы работников:

 

Взносы индивидуальных предпринимателей:

 

Взносы работников по договорам ГПХ

 

Взносы самостоятельных плательщиков

 

с 2020 года 5% от одного МЗП

 

У самозанятых есть два варианта участия в ОСМС:

 

 

► ЧТО ТАКОЕ ЕСП И КАКОВ ЕГО РАЗМЕР?

 

Это новый вид налогового режима для самозанятых граждан, внедренный в Казахстане с 2019 года. !!! НЕ ТРЕБУЕТ РЕГИСТРАЦИИ В НАЛОГОВЫХ ОРГАНАХ И СДАЧИ ОТЧЕТОВ

 

Единый совокупный платеж могут выплачивать владельцы личного подсобного хозяйства, неоплачиваемые работники семейных предприятий, предприниматели, не имеющие работников, и с оборотом менее 1 175 МРП в год.

 

РАЗМЕР ЕСП СОСТАВЛЯЕТ:

 

 

Одним траншем человек может оплатить свое участие сразу в четырех системах (сумма распределяется следующим образом):

 

 

► КУДА УХОДЯТ УПЛАЧЕННЫЕ МНОЮ ВЗНОСЫ ЗА ОСМС?

 

Все поступившие за ОСМС средства хранятся в Национальном банке, с которым заключен договор доверительного управления, и в последующем будут направлены на оплату услуг, оказываемых в рамках ОСМС

 

► ЭТО ВАЖНО ПОМНИТЬ!!!

 

Начисленные отчисления и/или взносы перечисляются через Госкорпорацию на счет Фонда юридическими лицами не позднее 25 числа месяца, следующего за месяцем выплаты доходов

 

Если Ваши работники входят в одну из льготных категорий, за которые платит государство, отчисления за них делать не нужно